Dentre muitos problemas que as pessoas têm com planos de saúde está a negativa de medicamentos de alto custo em tratamentos específicos. Tal prática abusiva é vista como um ato ilegal e o beneficiário tem o direito de entrar com um pedido de liminar na Justiça.

Nesse tipo de situação, a recomendação é procurar um escritório de advogados especializados em direitos à saúde para te orientar sobre como agir.

Entenda os 2 principais motivos de negativa do plano de saúde

1)        Por não haver previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS)

Na maioria das vezes o plano de saúde negativa da cobertura do medicamento prescrito pelo médico de confiança do paciente sob o argumento de não estar contido no rol da ANS. Todavia não cabe ao plano de saúde adentrar na prescrição clínica do usuário, julgando ser ou não pertinente o uso da medicação prescrita pelo profissional da saúde.

Ademais, a atualização do rol da ANS nem sempre acompanha a pesquisa médica e a descoberta de novos medicamentos. Desse modo, é possível ajuizar uma ação com pedido liminar. Nesse sentido:

“Súmula 102 TJ/SP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

2)        Natureza Experimental 

Também é comum os planos de saúde negarem a cobertura do medicamento sob o fundamento da prescrição médica não conter os exatos termos definidos pelas diretrizes da ANS ou na bula do remédio. O médico tem o poder para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente e não cabe ao plano de saúde opinar na prescrição clínica dada pelo profissional da saúde.

Direitos à Saúde aplicados ao Consumidor

Vamos a um belo exemplo, imagine a seguinte situação: o paciente está internado ou fazendo algum tipo de tratamento médico de doença grave ou crônica e solicita ao plano de saúde contratado, um remédio ou terapia de alto custo, prescrito pelo médico que o acompanha.

Porém, alguns dias depois, recebeu uma notícia que o deixou aflito, a recusa na cobertura de medicamentos de alto custo. Diante dessa situação constrangedora, ele decide arcar com os custos, com medo de interromper o tratamento.

Essa é uma atitude mais comum do que imaginamos, porém, tal prática não é recomendada, isso porque, planos de saúde que fazem esse tipo de recusa, não estão em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde.

De acordo com a ANS o rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, válida para contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, na qual é revisada a cada dois anos.

Para mais informações, fale com nossa equipe de advogados especialistas em Direito do Consumidor.

Por Resende & Cetto