Que atitude tomar quando o plano de saúde negar atendimento?

Nada mais frustrante e desagradável do que pagar um plano de saúde e na hora que mais precisamos ter o procedimento ou o exame negado.  Pois fique sabendo de que você não está sozinho.

Quando este tipo de situação ocorre, há de se observar o contrato e a lista da ANS (Agência Nacional de Saúde), bem como as disposições do Código de defesa do Consumidor ou ainda se o caso é emergencial e essencial para a vida do paciente. Caso o procedimento requisitado seja essencial para a vida e saúde do paciente, não poderão ser limitados pelo plano de saúde sob qualquer hipótese.

O que fazer ao ter o serviço negado?

Caso a operadora do plano de saúde resolva cobrar o paciente pelo tratamento, é recomendado procurar um advogado especializado em Direito da Saúde, que entrará com ação na Justiça exigindo que a empresa arque com os custos do tratamento, assim como o reembolso dos valores pagos incorretamente.

Além da ação é possível requisitar também uma indenização por danos morais, tendo em vista o desgaste psicológico causado pela situação de ter o plano de saúde negado.

Quais as regras para a cobertura de urgência?

Para os planos contratados a partir de Janeiro de 1999, após as 24 horas da assinatura, torna-se obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos hospitalares, após 24 horas da contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.

Nos planos de referência, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.

No caso dos planos anteriores a Janeiro de 1999 vale o que está escrito no contrato.

O que um plano de saúde deve cobrir?

Antes de assinar qualquer contrato, leia o que está escrito e faça todas as perguntas ao atendente. Mas, afinal, o que deve ter a cobertura de um plano de saúde?

De acordo com a Lei nº 9.656 de 1998, os planos devem fornecer uma cobertura mínima, prevista na lista de procedimentos da ANS. Ou seja, qualquer procedimento médico que conste nesta lista não pode ser recusado.

É importante lembrar que cirurgias para fins estéticos ou doenças pré-existentes (salvo urgências, emergências ou os casos que citamos mais acima) geralmente são excluídas dos contratos.

Caso a operadora do plano de saúde exclua qualquer procedimento ou doença específica da cobertura do contrato, tal exclusão deve estar claramente prevista no contrato, em cláusula destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e, portanto, invalidada. A operadora deve arcar com o ônus financeiro do tratamento mesmo que o plano de saúde do consumidor seja antigo ou que o procedimento não esteja no rol da ANS, ainda que a cláusula não esteja destacada no contrato.

Do contrário, será uma violação aos direitos do consumidor, acarretando uma ação judicial. Nessas horas, procure um advogado para auxiliar no processo.