O que fazer quando o plano de saúde nega algum pedido do beneficiário?

Uma prática muito comum nos dias de hoje, é a procura de beneficiários de planos de saúde pela Justiça. A razão disso é a insatisfação com as operadoras dos planos, pelas mais diversas causas.

Um dos motivos mais recorrentes é a negativa do plano de saúde a algum pedido do paciente. Sabemos que o plano de saúde é acionado em momentos delicados (doença, internação, pedido de exames), e quem escolhe ter cobertura do convênio médico quer passar por isso com o mínimo de desgaste possível.

Entenda porque essa negativa acontece, como recorrer e quais são as situações mais comuns.

Como o pedido é negado?

Todo beneficiário de plano de saúde precisa cumprir um período de carência, após a contratação do serviço, para poder usufruir dele . Esse tempo é geralmente de:

● 300 dias (parto a termo);

● 180 dias (internações de alta complexidade ou exames);

● 24 horas (urgência e emergência).

Exceto em alguns casos e diante das informações antecipadas no contrato assinado pelo titular de plano, essa negativa não deve acontecer.

É importante lembrar, que algumas situações precisam ser levadas em consideração, como: pacientes com quadro de câncer antes de contratar o plano, possuem a descrição da doença pré-existente em seu contrato; por esse motivo precisam cumprir o período de carência de 2 anos para ter acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados à doença.

Fora essas exceções, o pedido de medicamento, tratamento e procedimento prescrito pelo médico do paciente, não pode ser negado.

O que as operadoras alegam?

Elas alegam que a negativa aconteceu, porque não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 

Quando o pedido foi negado, alguns pacientes costumam pagar todos os gastos para poderem dar continuidade ao tratamento, mas essa atitude é entendida pela Justiça como algo que fere o direito à saúde. O paciente que for lesado tem o direito de reverter esse caso. 

Quais são as principais negativas de cobertura?

Dentre as maiores recusas, estão:

● cirurgias de todos os tipos, como a de redução de estômago;

 ● exames de alto custo;

● próteses e órteses;

● medicamentos de alto custo;

● home care (atendimento domiciliar).

O que fazer diante de um pedido negado?

Ao negar um pedido do paciente, que não esteja no período de carência, a operadora do plano está descumprindo a lei. Diante desse fato, o paciente deve tomar as seguintes atitudes:

• contatar a ouvidoria do plano para tentar reverter a resposta da operadora;
• quando a negativa permanece -, solicitar a recusa por escrito;
• contatar a ANS (órgão que regula os planos de saúde) para verificar a possibilidade de uma resolução;
• depois de todas as alternativas esgotadas, é possível buscar ajuda especializada de um advogado para entrar na via judicial.

Ana Flávia Correa