SUS: Repasse precisa de aprimoramento

"Precisamos aperfeiçoar os mecanismos de cobrança do ressarcimento ao SUS." A afirmação é do superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), José Cechin. "Hoje, há desperdício de recursos financeiros e humanos para determinar os valores que devem ser repassados ao SUS pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS) em função do uso do sistema público por beneficiários. Recursos que deveriam ser aplicados em melhoria da qualidade assistencial", explica.

O executivo destaca que nem tudo o que é cobrado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para repasse ao SUS é devido. "ANS cobra por todo tipo de procedimento sem antes verificar se o lançamento é realmente correto. Há dados da própria agência reguladora que apontam que 39% das cobranças referentes aos atendimentos realizados entre 2001 e 2017 foram feitas equivocadamente e, portanto, impugnadas", comenta. Para aprofundar o debate e ajudar a combater o desperdício, o IESS publicou, hoje (31/01), análise especial "Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS".

O estudo pontua, por exemplo, a existência de cobranças por atendimentos realizados fora da área de cobertura do Plano ou de procedimentos que não estão previstos nem no Rol da ANS, nem no contrato com a OPS. Atendimentos realizados enquanto o beneficiário ainda estava no período de carência (em que não tem direito a uma série de atendimentos) e mesmo casos de homônimos (não beneficiário com o mesmo nome de alguém que tem vínculo com plano de saúde) também são recorrentes.

"No total, a ANS mostra que 1,6 milhão de atendimentos passaram desnecessariamente por processos de avaliação tanto nas OPS quanto no setor público. Um desperdício que poderia ter sido evitado caso houvesse um sistema de validação prévio para aferir se realmente havia condições que justificassem o pedido de ressarcimento", alerta Cechin.

A publicação ainda destaca que há instituições de excelência em operações como o transplante de rim que atendem ao SUS e aos beneficiários de planos de saúde. Como estes beneficiários não são dispensados de seus deveres tributários para o sistema público nem abdicam do direito de serem atendidos por este sistema, cabe a eles decidir em que instituição ser atendidos.

Esse tipo de decisão, segundo Cechin, não indica que o beneficiário está sendo empurrado para o SUS ou que está insatisfeito com seu plano. Pode ser uma escolha do beneficiário definida, por exemplo, por conveniência ou pela reputação da instituição. "Pesquisa recente do Ibope Inteligência identifica que 8 a cada 10 brasileiros estão satisfeitos com seus planos de saúde", lembra. "Além disso, a mesma pesquisa revela que 91% dos beneficiários tiveram todas as solicitações de procedimento atendidas, outros 7% receberam orientações e explicações sobre outras possibilidades de tratamento e apenas 2,6% não tiveram as demandas atendidas de modo satisfatório", completa.

Cobrança recorde

Segundo a ANS, o montante cobrado das operadoras ultrapassou R﹩ 1 bilhão em 2019. Um avanço significativo em relação ao registrado em 2018, de acordo com a última edição do boletim "Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS".

O estudo do IESS, entretanto, indica que o recorde não deve ser atribuído ao aumento da procura de beneficiários de planos de saúde por serviços do SUS. O próprio Boletim Informativo de Ressarcimento ao SUS da ANS (edição junho/2019) demonstra claramente uma importante queda no número de procedimentos que beneficiários de planos realizaram entre 2015 e 2017. Na competência 2015, foram 388 transplantes de rim (órgão de doador falecido) com gasto de R﹩ 23,2 milhões; já na competência 2017, foram 206 transplantes de rim com gasto de R﹩ 13,3 milhões. O mesmo fenômeno ocorre para os demais itens listados na publicação e verificou-se que a somatória dos dez maiores valores cobrados na competência 2017 foi de R﹩ 46,8 milhões, 46% a menos do que em 2015.

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Sobre o IESS: O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas.

NOTA DA ANS SOBRE RESSARCIMENTO AO SUS (12/02/2020)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) presta os seguintes esclarecimentos em relação ao conteúdo divulgado pelo IESS:

1.      O processo de ressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados por beneficiários de planos de saúde em unidades do Sistema Único de Saúde vem sendo aprimorado de forma permanente pela ANS, tornando-se mais ágil na identificação dos valores devidos pelas operadoras de planos de saúde e no repasse de recursos ao Fundo Nacional de Saúde, conforme pode ser verificado no Boletim Informativo relativo a junho/2019 disponível no site da ANS;

2.      A identificação dos beneficiários de planos de saúde atendidos na rede pública ou privada conveniada ao SUS é realizada de acordo com os dados do DATASUS e das informações repassadas pelas operadoras à ANS;

3.      Antes de serem encaminhadas as notificações, denominadas de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), a ANS aplica sobre a base de dados existente determinados “filtros”, a fim de excluir, de imediato, as hipóteses que não encontram amparo legal. Nesse sentido, cumpre destacar que já foram criados diversos “filtros”, como, por exemplo: i) de procedimentos fora do rol de cobertura obrigatória; ii) de atendimento fora da área de abrangência; iii) de atendimento fora das hipóteses de carência previstas na Lei 9.656/98;

4.      Ressalta-se, portanto, que a qualidade das informações encaminhadas pelas operadoras de planos de saúde à reguladora tem relação direta com o resultado de cada processo. A realidade que se observa, porém, é que há casos de cadastros de beneficiários e de planos sem o preenchimento adequado ou com dados desatualizados. Esses fatores impedem a correta identificação e ocasionam falhas no processo de notificação;

5.      Ainda com o aprimoramento permanente no registro e nos “filtros” para a correta identificação de casos em que o ressarcimento ao SUS é devido, é preciso considerar que particularidades contratuais podem interferir no resultado do processo, não sendo possível, portanto, eliminar por completo a notificação de operadoras de planos de saúde que eventualmente não devam o ressarcimento;

A título de exemplo, pode-se mencionar a situação em que um beneficiário realizou no SUS um procedimento de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, foi atendido dentro da sua área de abrangência e já havia cumprido todos os prazos legais de carência. A princípio, a obrigação de ressarcir ao SUS estaria plenamente configurada. Entretanto, a operadora de plano de saúde pode, por meio do processo administrativo, alegar que o consumidor possuía uma determinada doença ou lesão preexistente que levaria à exclusão da cobertura para aquele procedimento e, consequentemente, comprovar que não deve o ressarcimento ao SUS.

6.      Dessa forma, o estabelecimento de mecanismos que garantam às operadoras o exercício do direito à ampla defesa e ao contraditório não poderia ser suprimido pela ANS nem mesmo entendido como gasto desnecessário, tendo em vista que, dentro de um ambiente democrático de direito, deve ser oportunizada à parte a apresentação de argumentos e de provas que a desobrigue de arcar com um responsabilidade não condizente;  

7.      Com relação ao exame de impugnações e de recursos protocolados pelas operadoras, destaca-se que a principal causa de “deferimento” decorre do reconhecimento de existência de fator moderador no contrato. Nessa situação, ainda que a operadora deva o ressarcimento ao SUS, como é feito um abatimento no valor final relativo à coparticipação/franquia, o “status” do atendimento passa a ser o de “deferido”;

8.      Em relação à celeridade implementada pela ANS na notificação das operadoras, cumpre salientar que se trata de uma demanda do próprio mercado de saúde suplementar. Isso se deve à conclusão de que, quanto menor for o tempo entre a data de atendimento e a data em que a operadora tiver ciência do ocorrido, maior a probabilidade de obter os documentos comprobatórios para embasar a defesa administrativa e, consequentemente, de ter êxito nas suas alegações;

Por fim, convém apontar que, embora o Sistema Único de Saúde seja guiado pelo princípio da universalidade, não se pode permitir o uso da malha pública de saúde como complemento da rede assistencial das próprias operadoras. Portanto, cabe às operadoras de planos de saúde efetuar o ressarcimento aos cofres públicos da mesma maneira que realizariam o pagamento do atendimento caso ele fosse realizado em sua própria rede.