Você sabe o que seu plano de saúde deve cobrir? Descubra agora

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Para saber o que seu plano de saúde deve ou não cobrir, mister consultar a lista da ANS (Agência Nacional de Saúde), que define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer.

Esse rol da ANS foi elaborado com base em diretrizes técnicas que levaram em consideração:

a) os princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS;

b) a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e

c) o resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Mister salientar que a prestação de serviços de saúde feita pelas administradoras de planos de saúde deve seguir os princípios constitucionais, materializados nos artigos 6º, 196 e 197, da Carta Magna, em vista da sua atividade ter natureza complementar ao Sistema Único de Saúde – SUS.

Por essa razão, a lista da ANS é o mínimo que os Planos de Saúde devem oferecer, ou seja, obriga os mesmos a fornecerem os serviços presentes na lista, não estabelecendo um limite máximo no que tange à cobertura de outros procedimentos, visto que o rol é meramente exemplificativo, conforme decisão do STJ no REsp 1733013/PR colacionada abaixo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

A ANS alerta que essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02/01/1999, os chamados planos novos, visto que estão de acordo com a Lei de Planos de Saúde nº 9.6566/98. É válida também para os planos contratados antes desta data no caso de terem sidos adaptados à lei citada. Porém, no caso concreto e conforme orientação médica, poderá ser reconhecido ao beneficiário o direito a determinado tratamento, mesmo o plano ter sido contratado antes da nova Lei, visto que a exigência de migração de plano para cobertura de tratamento médico é ilegal e descabida.

Segue jurisprudências editadas recentemente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo acerca do tema:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A limitação por parte do Plano de Saúde, no tocante à quantidade de sessões de determinado tratamento (fisioterapia, acupuntura, dentre outros), utilização de medicamentos de uso restrito (por exemplo insulina, botóx para tratamento de enxaqueca e AVC, dentre outros), implantes (de DIU, próteses, stents, lentes intraoculares, dentre outros), home care, exames, se forem estes acompanhados de indicação médica), é ilegal, como lembra Carolina Galvanese, em recente artigo publicado no Jus Brasil, visto que deve-se respeitar a indicação feita pelo médico acerca do tratamento necessário para tratar determinado paciente.

Portanto, quando se deparar com uma negativa indevida e abusiva, sem fundamento legal e jurídico, se o problema não for solucionado na esfera administrativa, busque efetivar os seus direitos na justiça, contratando um bom advogado para o caso.

Se todos forem atrás de seus direitos, pode ser que um dia as arbitrariedades dos planos de saúde diminuam.

Consulte a lista mínima obrigatória da ANS disponível em http://www.ans.gov.br/planos-de-saudeeoperadoras/espaco-do-consumidor/o-queoseu-plano-de-saúde-deve-cobrir/o-queeo-rol-de-procedimentoseevento-em-saúde.

Conteúdo original por Lucas Araripe Direito Médico. Defesa de profissionais da saúde. Assessoria jurídica – plano de saúde página oficial: www.lucasararipeadv.com Facebook e Instagram: @lucasararipeadv Google: https://lucasararipeadv.negocio.site/?m=true